Niet alle ADHD-patiënten zijn gelijk. Het syndroom ADHD valt misschien wel op te delen in drieën. Dat suggereert neuropsycholoog Patrick de Zeeuw in zijn promotieonderzoek. Hij promoveert op 13 oktober aan het UMC Utrecht.

Op basis van eerder wetenschappelijk onderzoek definieerde De Zeeuw drie soorten psychische functies waarin kinderen met ADHD kunnen afwijken van gezonde kinderen. Kinderen met ADHD zijn slechter in het remmen van gedrag, ze vinden het moeilijk impulsen te onderdrukken. Daarnaast ze zijn minder beloningsgevoelig, hun gedrag is moeilijk te sturen via complimenten en straf. Als laatste hebben ADHD-kinderen problemen met gevoel voor tijd en timing. Ze hebben moeite met inschatten wanneer dingen gaan gebeuren of wanneer zij weer kunnen gaan praten in een gesprek.

Tests via de computer
Met deze kennis liet De Zeeuw 57 kinderen met ADHD en 83 gezonde kinderen via de computer neuropsychologische tests doen. Via de tests spoorde hij afwijkingen in de drie soorten gedrag op. Van de kinderen met ADHD die problemen hadden bij het uitvoeren van deze tests, had 80 procent slechts in één van de drie soorten gedrag een afwijking. Het wil zeggen dat de meerderheid van de kinderen die gedrag slecht kunnen onderdrukken, meestal juist geen problemen hebben met beloningsgevoeligheid of met timing. Of dat kinderen die minder gevoelig zijn voor beloningen juist minder problemen hebben met onderdrukking of timing.

Essentieel is dat deze drie soorten gedragingen niet gebaseerd zijn op een klinische beschrijving van het gedrag. Het zijn gedragingen waarvan eerder onderzoek heeft laten zien dat er specifieke hersennetwerken bij betrokken zijn. Het betekent dat afwijkingen in dit gedrag waarschijnlijk het gevolg zijn van veranderingen in die verschillende netwerken. Hierna willen De Zeeuw en collega’s via hersenonderzoek met behulp van MRI kijken of aan de drie gedragstypen inderdaad verschillende afwijkingen in de hersenen ten grondslag liggen.

Ene kind is het andere niet
“ADHD kent veel verschijningsvormen”, vertelt De Zeeuw. “Het ene kind met ADHD is het andere niet. Toch is het overheersende idee in de wetenschap dat ADHD veroorzaakt wordt door een afwijking op één plaats in de hersenen. Dat is niet de goede weg, denk ik. In mijn onderzoek laat ik zien dat meerdere neurobiologische wegen naar ADHD kunnen leiden. Het kan ons denken over ADHD veranderen. Als we binnen de stoornis verschillende typen patiënten onderscheiden, kunnen we in de toekomst die patiënten wellicht ook passender behandelen.”
[UMC Utrecht]

‘Pas definitie van ADHD aan’
Een belangrijke oorzaak van ADHD, de meest voorkomende kinderpsychiatrische stoornis, is een overgevoeligheid voor normale voeding. Diagnostiek en behandeling van ADHD zijn daarom hoog nodig aan vernieuwing toe. Dat stelt wetenschappelijk onderzoeker Lidy Pelsser van het ADHD Research Centrum Eindhoven in het proefschrift waarop ze op 10 oktober aanstaande in Nijmegen promoveert.

ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder) is de meest voorkomende kinderpsychiatrische stoornis. Erfelijke en omgevingsfactoren spelen beide een rol bij het ontstaan van ADHD, maar de exacte oorzaak is niet duidelijk. De behandeling bestaat vooralsnog vooral uit medicatie. Meer onderzoek naar de oorzaak van ADHD is dringend nodig, zodat preventie mogelijk wordt, aldus onderzoeker Lidy Pelsser in haar proefschrift over de relatie tussen ADHD en voeding.

Zestig procent
Uit dit proefschrift, maar ook uit ander binnen- en buitenlands onderzoek, blijkt dat zowel ADHD als opstandig en brutaal gedrag (Oppositional Defiant Disorder, ODD) bij zestig procent van de kinderen door gewone voeding veroorzaakt worden. Eerder dit jaar publiceerde Pelsser de resultaten van haar onderzoek naar de effecten van een speciaal dieet, het RED-dieet, in het vooraanstaande wetenschappelijke tijdschrift The Lancet.

Het RED-dieet is een op individuele leest geschoeid dieet, waarin alle voedingsmiddelen waarop kinderen zouden kunnen reageren, gedurende vijf weken worden weggelaten. Zo kan bij een kind met ADHD worden vastgesteld of voeding z’n gedrag beïnvloedt. Als dat zo is, worden afzonderlijke voedingsmiddelen stuk voor stuk weer aan het dieet toegevoegd. Dan blijkt op welke specifieke voedingsmiddelen een individueel kind reageert met ADHD-gedrag.

Nieuwe definitie
Pelsser stelt dat de huidige definitie van ADHD niet meer voldoet. Deze zou vervangen moeten worden door food-induced (FI-) ADHD enerzijds en classic ADHD anderzijds, afhankelijk van de reactie van het kind op het RED-dieet. ‘Het effect op ADHD van het dieet blijkt groter te zijn dan het effect van medicatie,’ zegt Pelsser. ‘Bovendien werkt het dieet de hele dag, terwijl medicatie ’s ochtends nog niet is ingewerkt en ’s avonds al weer is uitgewerkt.’ Daarom zou het dieet volgens haar standaard toegepast moeten worden bij de diagnostiek van ADHD en ODD. Bij zestig procent van de kinderen zal vervolgens blijken dat er sprake is van FI-ADHD, en bij deze kinderen zou aanpassing van hun voeding onderdeel moeten zijn van de behandeling.

Symposium
Voorafgaand aan de promotie van Lidy Pelsser op 10 oktober organiseert Karakter kinder- en jeugdpsychiatrie samen met het UMC St Radboud een symposium met als titel ADHD en Voeding: nieuwe kennis, nieuwe kansen! Het symposium is bestemd voor kinder- en jeugdartsen, kinderpsychiaters, GZ-psychologen, sociaal geneeskundigen en huisartsen. Zij krijgen alle ins en outs te horen van de huidige kennis over ADHD in relatie tot voeding. Sprekers zijn onder andere emeritusprof. Eric Taylor van het Kings College London Institute of Psychiatry, prof.dr. Jan Buitelaar, hoogleraar psychiatrie en prof.dr. Rutger Jan van der Gaag, hoogleraar kinderpsychiatrie; beiden verbonden aan het UMC St Radboud. Ook ouders en kinderen die het dieet gevolgd hebben, vertellen tijdens het symposium hun verhaal.
[UMC St Radboud]

Ruim 40.000 Nederlandse kinderen met ADHD of een angststoornis of depressie slikken ritalin of prozac zonder dat bekend is hoe deze geneesmiddelen inwerken op jonge hersenen. Wat zijn de effecten op het zich ontwikkelende brein? Kleven er risico’s aan het gebruik op jonge leeftijd, of misschien juist onverwachte voordelen? Beeldvormend onderzoek in het AMC moet antwoord geven op deze vragen. Binnenkort gaan jongeren en volwassenen daarom in de MRI-scanner.

Ritalin en prozac beïnvloeden boodschapperstoffen (neurotransmitters) in de hersenen. Ritalin neutraliseert dopamine (onder andere betrokken bij concentratie) waardoor die langer actief blijft. Dit heeft een gunstige uitwerking op mensen met de aandachts- en concentratiestoornis ADHD. Maar wellicht heeft het middel nog andere effecten op met name jonge hersenen. ‘We weten uit eerder onderzoek dat ADHD-patiënten die als kind zijn behandeld met ritalin minder vaak in aanraking komen met politie en justitie,‘ aldus radioloog dr. Liesbeth Reneman, leider van het onderzoek. ‘Ook blijken ze minder gevoelig voor verslaving. Wel is het mogelijk dat ze vatbaarder worden voor angststoornissen en depressies.’

Het medicijn prozac remt de heropname van een andere boodschapperstof: serotonine (onder andere betrokken bij geheugen en stemming). ‘Er zijn aanwijzingen dat jongeren die met prozac zijn behandeld kort na de behandeling impulsiever handelen. Misschien vergroot dat de kans op zelfmoord.’

Twee nieuwe studies proberen de (lange termijn-)effecten van ritalin en prozac op het brein van jongeren in kaart te brengen. Ritalin wordt onderzocht bij jongens van 10 t/m 12 jaar met ADHD en mannen van 23 t/m 30 jaar met dezelfde aandoening. De studie naar prozac richt zich op meisjes van 12 t/m 14 jaar en volwassen vrouwen (van 23 t/m 30 jaar) met een ernstige depressie of angststoornis. Deelnemers aan beide onderzoeken zijn nog niet eerder met medicijnen behandeld en krijgen 16 weken lang ritalin of prozac, of een placebo (een neppil). Daarnaast worden MRI-scans van de hersenen gemaakt aan het begin, tijdens en na afloop van het onderzoek. Arts-onderzoeker Marieke Schouw, betrokken bij de ritalinstudie: ‘We kijken of het brein in ontwikkeling anders reageert op behandeling dan uitgegroeide hersenen. Bij volwassenen zijn dergelijke onderzoeken wel al uitgevoerd en daarom is er al veel bekend over het effect van dergelijke medicijnen op de hersenen. Het is van groot belang dat ook bij jongeren vergelijkbaar onderzoek wordt gedaan. ’

De studies naar ritalin en prozac maken deel uit van een groot onderzoeksproject gericht op de effecten van psychotrofe stoffen: drugs en geneesmiddelen die invloed hebben op de hersenen. Uiteindelijke doel is te komen tot een betere diagnostiek en behandeling. In het project participeren drie instellingen: het AMC, De Bascule (academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie) en Triversum in Alkmaar.
Voor de studies naar ritalin en prozac worden nog proefpersonen gezocht (zowel jongeren als volwassenen).
Meer informatie is te vinden op: www.epod-study.nl
[AMC Amsterdam]

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) en autisme spectrum stoornissen (ASD) worden in psychiatrische handboeken strikt van elkaar gescheiden. Pas de laatste jaren wordt duidelijk dat er overlap tussen beide aandoeningen is. Judith Nijmijer bracht deze overlap nader in kaart. Kinderen kunnen in de toekomst sneller één heldere (combinatie)diagnose krijgen. Dat scheelt frustratie en verwarring, zeker ook voor de ouders.

Voor haar proefschrift onderzocht Nijmeijer aard en oorsprong van ASD-symptomen bij kinderen met ADHD. Zij deed dat in een grote internationale databank met gegevens over kinderen met ADHD en hun familie. Kinderen met ADHD en hun broertjes en zusjes hebben meer ASD-symptomen dan gezonde controlekinderen, zo blijkt. Niet alleen hebben zij problemen in sociale interactie, maar ook communicatieproblemen en stereotype en rigide gedrag kwamen vaak voor. Ook blijkt dat broers en zussen op elkaar lijken wat betreft de ernst van de ASD symptomen.

De kans dat kinderen behalve ADHD ook ASD-symptomen hebben, is groter bij kinderen die bepaalde varianten van risicogenen hebben, maar alleen bij kinderen van wie de moeder rookte tijdens de zwangerschap, of die een laag geboortegewicht hadden. Deze bevindingen laten zien dat de interactie tussen genen en omgeving belangrijk is bij het ontstaan van ASD symptomen bij kinderen met ADHD.

Judith Nijmeijer (Hoogeveen, 1978) studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Ze verrichtte haar onderzoek bij de afdeling Psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en binnen onderzoeksschool BCN. Het onderzoek werd medegefinancierd door NWO, ZonMW, de Sophia Stichting, het ministerie van Veiligheid en Justitie en het Amerikaanse National Institute of Health. Nijmeijer is in opleiding tot psychiater in het UMCG.

Promotie mw. J.S. Nijmeijer
08 juni 2011, 16.15 uur
ASD symptoms in children with ADHD familial and genetic underpinnings
Promotor(s): prof.dr. R.B. Minderaa, prof.dr. J.K. Buitelaar
Rijksuniversiteit Groningen

ADHD: sterke verbetering na RED-dieet
Een zogeheten RED-dieet heeft bij een groot deel van de kinderen met ADHD een gunstig effect. Hun gedrag verbetert sterk, zo blijkt uit een onderzoek van onder meer het ADHD Research Centrum Eindhoven, Karakter Kinder- en Jeugdpsychiatrie en het UMC St Radboud. Aanbevolen wordt om dit dieet op te nemen in het behandelprotocol van kinderen met ADHD. Het onderzoek staat in het gezaghebbende weekblad The Lancet (5 februari).

Restricted Elimination Diet
RED staat voor Restricted Elimination Diet. Het is een op individuele leest geschoeid hypo-allergeen dieet. Alle voedingsmiddelen waarop kinderen zouden kunnen reageren, worden gedurende vijf weken weggelaten. Zo kan bij een kind met ADHD worden vastgesteld of voeding z’n gedrag beïnvloedt. Als dat zo is, worden afzonderlijke voedingsmiddelen stuk voor stuk weer aan het dieet toegevoegd. Dan blijkt op welk specifiek voedingsmiddel een individueel kind reageert.

Resultaat bij tweederde van de ADHD-kinderen
Er waren al eerder aanwijzingen dat kinderen met ADHD goed reageren op een eliminatiedieet, maar de onderzoeksgroepen waren klein of streng geselecteerd. Een gezamenlijk onderzoek van meerdere Nederlandse onderzoeksinstituten toont nu aan dat het eliminatiedieet bij tweederde van de ADHD-kinderen leidt tot een aanzienlijke gedragsverbetering.

Het onderzoek
De onderzoekers verdeelden een aselecte groep van honderd ADHD-kinderen in een dieetgroep en een controlegroep. De controlegroep kreeg adviezen over gezonde voeding, de dieetgroep volgde gedurende vijf weken het RED-dieet. Een kinderarts, die niet wist of hij een kind uit de dieetgroep of de controlegroep voor zich had, beoordeelde met een standaard ADHD-scorelijst het gedrag van de kinderen. Dit gebeurde aan het begin en aan het eind van de studie. Bij 64 procent van de kinderen was na het volgen van het dieet geen sprake meer van ADHD. In de controlegroep was geen verschil in gedrag van de kinderen meetbaar. Leerkrachten en ouders die eveneens vragenlijsten invulden, rapporteerden ook grote verbeteringen in het gedrag van de kinderen, die het dieet volgden.

Dieet ook gunstig voor ODD
Naast ADHD had de helft van de onderzochte kinderen ODD, een aandoening die gekenmerkt wordt door opstandig en brutaal gedrag. Ook op dit gedrag had het dieet een zeer gunstig effect.

Kinderen die gunstig reageerden op het dieet, gingen verder met een dubbelblind vervolgonderzoek om na te gaan of immunoglobulinegehaltes (IgG en IgE) in het bloed kunnen voorspellen voor welke voedingsmiddelen de kinderen gevoelig waren. Immunoglobulinen zijn antistoffen die betrokken zijn bij allergieën. Er bleek bij kinderen met ADHD echter geen verband te bestaan tussen deze immunoglobulinegehaltes en de reactie op voeding.

Dieet moet deskundig begeleid worden
Prof.dr. Jan Buitelaar, hoogleraar psychiatrie bij het UMC St Radboud en wetenschappelijk begeleider van de studie zegt: ‘Dit onderzoek toont aan dat het zinvol is om het RED-dieet standaard toe te passen bij kinderen met ADHD of ODD zodat uitgezocht kan worden of de aandoening wordt uitgelokt door voeding. Het is wel belangrijk dat ouders hiervoor een deskundige in de arm nemen, want het dieet moet zorgvuldig worden uitgestippeld en opgevolgd.’

Het toepassen van het RED-dieet kan leiden tot een drastische vermindering van het medicijngebruik bij ADHD en tot verbetering van de prognose bij ODD.
[UMC St Radboud]

Kinderen met de aandachtsstoornis ADHD kunnen daar weinig aan doen. Dat ze zo druk zijn, komt in ieder geval deels door hun DNA. Dat blijkt uit een vergelijking van 366 kinderen met ADHD en 1047 kinderen zonder deze stoornis. De kinderen met ADHD blijken een bepaalde afwijking te hebben. In een chromosoom missen ze bepaalde DNA-delen of ze hebben die juist dubbel, aldus onderzoekers van de Cardiff Universiteit in het Verenigd Koninkrijk in het Britse medische tijdschrift The Lancet.

“We hebben ontdekt dat kinderen met ADHD in vergelijking met de controlegroep veel meer stukjes DNA missen of dupliceren,” vertelt onderzoeker Anita Thapar. “Dat is heel spannend, want het is de eerste genetische link naar ADHD.” Ondanks de vondst zeggen de onderzoekers dat er nog een lange weg te gaan is voordat kinderen met ADHD kunnen worden genezen. Kinderen met stoornis krijgen nu meestal het middel ritalin. Dat onderdrukt veel symptomen van ADHD voor enkele uren. Naar schatting heeft een op de vijftig kinderen ADHD. Zij kunnen ernstig last hebben van hun aandoening. De kinderen kunnen soms slecht opletten in de klas en hebben moeite om relaties op te bouwen.

Kinderen met ADHD hebben concentratieproblemen en vertonen hyperactief, impulsief gedrag. Een derde van deze kinderen heeft daarnaast een motorische onhandigheid. Dit wordt DCD genoemd: Developmental Coordination Disorder. Kinderarts Ellen Fliers onderzocht de klinische en erfelijke aspecten van deze, relatief onbekende, motorische stoornissen. Haar onderzoek maakt deel uit van de International Multicentre ADHD Genetics-studie. In Nederland deden 365 families waarin ADHD voorkomt, mee. Van de deelnemende kinderen is de motoriek in kaart gebracht en er is DNA afgenomen voor genetisch onderzoek.

Uit het onderzoek blijkt dat bij kinderen met ADHD motorische stoornissen op alle leeftijden voorkomen, en evenveel bij meisjes als bij jongens. Slechts de helft van deze kinderen is hiervoor behandeld met fysiotherapie, terwijl het bewezen is dat fysiotherapie effectief is. In het genetische onderzoek ontdekte Fliers een aantal genen dat te maken heeft met de ontwikkeling van zenuwcellen en met de verbinding en communicatie tussen hersencellen. De genen blijken zowel in zenuwcellen als in spiercellen tot expressie te komen. Mogelijk spelen deze genen een rol in het ontstaan van de motorische stoornissen bij ADHD-kinderen.

Biografie
Ellen Fliers (Amsterdam, 1954) studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. Ze specialiseerde zich tot kinderarts in het AMC te Amsterdam. De registratie in het subspecialisme sociale pediatrie volgde in 2001. Ze werkt als kinderarts sociale pediatrie bij Lucertis Kinder- en Jeugdpsychiatrie in Rotterdam. Tevens is ze bestuurslid van het Netwerk ADHD. Haar promotieonderzoek is begeleid vanuit de afdelingen Psychiatrie en Antropogenetica van het UMC St Radboud en valt onder het onderzoeksinstituut Donders Centre for Neuroscience.

Promotie mevrouw drs. E.A. Fliers
Motor coordination in children with ADHD. Clinical, familial and genetic aspects
Dinsdag 21 september 2010, 13.30uur
Promotors: De heer prof. dr. J.K. Buitelaar
Copromotors: Mevrouw dr. B. Franke
UMC St Radboud

Biologische en gezinsfactoren hebben, ook los van genetische aanleg, invloed op de ontwikkeling van de stoornis ADHD bij kinderen. Een hoog geboortegewicht, een moeder die rookt tijdens de zwangerschap en complicaties tijdens zwangerschap en bevalling zijn omstandigheden die samenhangen met ADHD-symptomen bij kinderen. Dit blijkt uit een onderzoek van Cathelijne Buschgens, dat zij verrichtte bij de afdeling Psychiatrie van het UMC St Radboud. Zij promoveert op 9 september tot doctor in de medische wetenschappen.

Onderlinge samenhang
De laatste jaren is er bij onderzoekers en anderen veel belangstelling voor de genetische achtergrond van ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), een stoornis die gekenmerkt wordt door aandachtproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Dat ook ‘de omgeving’ invloed heeft op ADHD, is weliswaar altijd verondersteld, maar gedegen onderzoek naar het belang van specifieke omgevingsfactoren, waarbij gelijkertijd rekening wordt gehouden met genetische aanleg, is nog weinig gedaan. ‘Dat is jammer’, vindt orthopedagoog Cathelijne Buschgens (UMC St Radboud), ‘vooral omdat omgevingsfactoren handvatten kunnen bieden voor preventie en behandeling.’

Buschgens analyseerde onder andere enquêtegegevens die verzameld zijn in een Nederlandse studie onder enkele duizenden kinderen en hun ouders en leerkrachten. Zij zocht naar een eventuele onderlinge samenhang tussen omstandigheden tijdens zwangerschap en geboorte enerzijds en symptomen van ADHD anderzijds. Binnen dit onderzoek is ook het familierisico in beschouwing genomen; dat is een benadering van de erfelijke kwetsbaarheid voor ADHD binnen het gezin.

Extra alert
Buschgens ontdekte dat een hoog geboortegewicht van het kind (negen pond of hoger), een moeder die rookt tijdens de zwangerschap en complicaties tijdens zwangerschap en bevalling een voorspellende waarde hebben voor ADHD-gedrag van het kind. Dit verband blijft overeind, ook als rekening wordt gehouden met het familierisico. Het verband is sterker, als er ook een familierisico bestaat.

Buschgens noemt het opvallend, dat een hoog geboortegewicht gevonden is als risicofactor voor ADHD. ‘Van een laag geboortegewicht is bekend dat het schadelijk kan zijn voor de gezondheid van een kind. Maar van een hoog geboortegewicht zijn veel minder lange termijn risico’s bekend.’ De gezondheidszorg zou extra alert moeten zijn, als rondom een geboorte een combinatie van deze risicofactoren aanwezig is.

Het hele gezin
Ze onderzocht ook de relatie tussen ADHD en diverse gezinsfactoren. Een weinig warme, overbeschermende en afwijzende opvoeding hangt samen met meer ADHD-kenmerken bij het kind. Daarnaast heeft ADHD bij ouder(s) ook effect op de ouder-kind relatie, en wordt de verhouding tussen broertjes en zusjes onderling beïnvloed door ADHD-gedrag van één van de kinderen.
Een belangrijke aanbeveling van het proefschrift is dan ook om bij de behandeling van ADHD van een kind, of van een ouder, alle gezinsleden te betrekken.
[UMC St Radboud]